• Диагностика
  • Простатит
  • Лифтинг
  • Варикоз
  • Флеболог
  • ЛФК
  • Хирургия
  • Гипертония
  • Трава спазмолитик жкт Клиника и симптоматика острого панкреатита Рентген желудка новополоцк


    Элиминация Справочник по новым лекарства

    Видео-лекция по УЗИ печени (автор Оксана Балтарович).

    При УЗИ печени нас интересует:

    1. Размер печени.
    2. Форма печени.
    3. Эхогенность характеризует яркости паренхимы (для сравнения используют стенки воротных вен).
    4. Эхоструктура характеризует однородность или неоднородность паренхимы.

    Как правильно делать УЗИ печени

    • Сначала надо настроить усиление. Если ультразвук проникает на достаточную глубину, то видно диафрагму – это яркая изогнутая линия.
    • Важно получить четкое изображение стенок сосудов.
    • Должны просматриваться все края печени.

    Пример: Изображение четкое, хорошо видны стенки воротных вен (стрелка), сигнал проходит через диафрагму (яркая изогнутая линия снизу), виден край печени.

    Новый рисунок (21)

    Пример: Слева хорошая четкость изображения — видно стенки сосудов, диафрагму, край печени. Справа выпадение УЗ-сигнала. Попробуйте выровнять эхогенность на картинке изменяя давление датчика на стенку живота.

    Плохая настройка изображения

    ВАЖНО!!! При УЗИ орган надо вывести так, чтобы было видно 2-3 см за его пределами. Иначе мы рискуем пропустить экзофитное образование или изменения в прилегающих органах.

    Пример: Из нижнего края печени растет гепатоцеллюлярная карцинома (гепатома), размер 5х5 см (стрелка). Если изображение ограничить краем печени, то это образование останется не распознанным.

    Гепатома нижний край печени

    Пример: Из нижнего края печени растает большое образование (стрелка) Это гепатоцеллюлярная карцинома. Ниже стрелки — правая почка.

    Гепатома из нижнего края печени

    Шкала эхогенности органов брюшной полости

    • Мозговое вещество почки < корковое вещество почки < или = печень
    • Печень < селезенки
    • Печень < или = поджелудочная железа
    • Поджелудочная железа < почечные синусы и жир

    ВАЖНО!!! Мозговое вещество почки – это наименее эхогенная структура.

    Пример: Мозговое вещество почки (стрелка) менее эхогенно, чем корковый слой. Корковый слой почки менее или равен по эхогенности печени. Ранее полагали, что изоэхогенность коркового вещества почки и паренхимы печени – это патология. Сейчас доказано, что это норма, особенно у молодых пациентов.

    Эхогенность печень почка

    Печень менее эхогенна чем селезенка. Проверить это сложно. Для сравнения необходимо видеть органы рядом. Однако, редко удается увидеть печень и селезенку на одном срезе.

    Пример: При УЗИ в левом верхнем квадрате живота видно селезенку. Селезенка разделена на темный и светлый участки. В верхней части мелкие сосуды (стрелка), которых не видно в нижней части. Теперь ясно, сверху левая доля печени. Печень менее эхогенна, чем селезенка. Можно ошибочно принять печень за субкапсулярную гематому.

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (4)

    Чаще поджелудочная железа более эхогенна, чем печень. Однако, может быть изоэхогенна печени, особенно у молодых людей.

    Пример: Это поджелудочная железа и левая доля печени. Печень чуть менее эхогенна или изоэхогенна поджелудочной железе.

    Эхогенность печень поджелудочная

    ВАЖНО!!! Эхогенность надо сравнивать на одном уровне УЗ-луча.

    Печень менее эхогенна, чем брюшной жир и почечный синус, которые гиперэхогенны.

    Пример:

    Гиперэхогенный брюшной жир (стрелка), сверху поджелудочная железа и печень. Гиперэхогенные почечные синусы (стрелка), сверху печень.
    Эхогенность поджелудочная жир Эхогенность синусы почки поджелудочная

    ВАЖНО!!! Почечный синус и жир имеют самую высокую эхогенность в брюшной полости.

    При УЗИ печени видно маленькие отверстия в паренхиме. Некоторые с яркими стенками (стрелка), другие нет. Это сосуды печени. С яркой стенкой (стрелка) — это портальные вены, без яркой стенки — это печеночные вены.

    Сосуды печени

    ВАЖНО!!! В норме в печени видно воротные и печеночные вены. Печеночные артерии и желчные протоки можно увидеть в воротах печени и за ее пределами.  В паренхиме они визуализируются только при патологическом расширение.

    Четыре трубчатые системы печени

    Воротные вены — фиолетовые. Печеночные артерии — красные. Желчные протоки — зеленые. Печеночные вены — синие.
    Сосуды печени Трубчатая система печени

    ВАЖНО!!! В воротах печени (стрелка) желчный проток, воротная вена и печеночная артерия тесно прилежат друг к другу, образуя печеночную триаду. В паренхиме печени эти структуры продолжают совместный ход. Печеночные вены идут отдельно. По ним кровь из печени поступает в нижнюю полую вену.

    Воротные вены печени на УЗИ

    В воротах печени (приблизительно центр печени) главная воротная вена делится в горизонтальном направлении на правую и левую ветви.

    Воротные вены Воротные вены 2
    Правая и левая ветви воротной вены на ультразвуке. Округлая гипоэхогенная структура ниже воротной вены — это нижняя полая вена на поперечном срезе.

    Почему у воротных вен яркие стенки? Воротные вены идут в составе печеночной триады — желчный проток, воротная вена, печеночная артерия. Печеночная триада окружена Глиссоновой капсулой, нервами, лимфатическими сосудами и соединительной тканью, поэтому стенки воротных вен гиперэхогенны (стрелка).

    Яркие стенки воротных вен

    Печеночные вены на УЗИ

    Печеночные вены идут одиноко, поэтому их стенки не видно на ультразвуке (стрелки). Они ориентированы почти вертикально и сходятся в направление к нижней полой вене, как спицы зонтика. Печеночные вены располагаются между сегментами. Их используют для сегментарного деления печени.

    Печеночные вены на ультразвуке (стрелка)
    Копия (3) Новый рисунок (1) Новый рисунок (15)

    Пример: На поперечном срезе через верхнюю часть печени, мы увидим продольно ориентированные вены печени (картинка слева). Если делать срез ниже (стрелка), видим поперечный срез печеночных вен (HV) – овалы (смотри справа). Сверху от портальной вены (PV) – средняя печеночная вена, снизу — правая печеночная вена.

    Конфигурация зонтика

    ВАЖНО!!! Всегда есть исключения из правил.

    Пример: На этой картинке у воротной вены нет яркой стенки (стрелка). Почему? Потому что она располагается параллельно ультразвуку. При параллельном сканирование мы теряем разрешение стенки воротной вены.

    Воротная вена без яркой стенки

    Пример: На картинке видно крупную печеночную вену с яркими стенками. Некоторые крупные печеночные вены могут иметь толстую стенку, способную отражать ультразвук. В этом случае вена полностью перпендикулярна ультразвуку – это наилучший угол при в-сканирование, поэтому мы видим стенку печеночной вены.

    Печеночная вена с яркой стенкой

    Анатомические ориентиры при УЗИ печени

    Ориентиром в верхней части печени является место соединения больших печеночных вен (правой, средней и левой) с нижней полой веной (стрелка).

    Анатомические ориентиры 1

    Ориентир в центральной части печени — это расположенные горизонтально правая и левая воротные вены. Левая воротная вена (стрелка) немного выше, чем правая.

    Анатомические ориентиры 2

    В нижней части печени нет больших вен. Ориентиром служит круглая (стрелка) и серповидная связки печени (над круглой связкой).

    Анатомические ориентиры 3

    Круглая связка печени (ligamentum teres) – это заросшая пупочная вена (v. umbilcalis).  Кровь, насыщенная кислородом, поступает из плаценты матери в пупочную вену. Пупочная вена входит в тело плода в области пупка и направляется вверх к печени, ложась в ее левую продольную борозду. В воротах печени пупочная вена делится на две ветви, одна из которых впадает в воротную вену, а другая, называемая венозный проток (ductus venosus), проходит по нижней поверхности печени до ее заднего края, где впадает в нижнюю полую вену.

    Сразу после рождения у ребенка можно увидеть заполненную пупочную вену. Затем пупочная вена становится ненужной, спадается и превращается в тонкий фиброзный тяж — круглую связку печени. Круглая связка расположена в передней части продольной борозды печени. Она окружена жира, поэтому гиперэхогенна.

    Пример: В нижних отделах печени на поперечном срезе видно круглую связку печени, окруженную гиперэхогенным жиром (стрелка). Она делит левую долю печени на латеральный (L) и медиальный (M) сегменты. На сагиттальном срезе видно, что облитерированная пупочная вена (стрелка) входит в пупочный сегмент левой воротной вены.

    Поперечный срез Сагиттальный срез
    Круглая связка 1 Круглая связка 2

    ВАЖНО!!! Обратите внимание, на поперечном срезе позади круглой связки тень – это не кальцификат. Причина в том, что ультразвуковой луч падает строго перпендикулярно — под углом 90°. Если слегка изменить угол сканирования, тень исчезает. Если кальцификат настоящий, то наличие тени не зависит от угла сканирования.

    Пупочная вена реканализуется при портальной гипертензии.

    Венозная связка печени (ligamentum venosum) – это облитерированный остаток венозного протока (ductus venosus). Через венозный проток большая часть крови, поступающей по пупочной вене к печени плода, сбрасывается в нижнюю полую вену и направляется к сердцу. После рождения венозный проток спадается и в виде венозной связки располагается в задней части левой продольной борозды печени.

    Пример: На сагиттальном срезе в нижних отделах печени  видно венозную борозду, в которой проходит венозная связка, окруженная гиперэхогенным жиром (стрелка). Венозная борозда отделяет хвостатую и левую доли печени (стрелки). Нижняя полая вена (стрелка) отделяет хвостатую долю от правой доли печени.

     Венозная связка на сагиттальном срезе
    Венозная борозда Хвостатая доля ЛДП НПВ
    Венозная связка Хвостатая доля печени Левая доля печени Нижняя полая вена

    Пример: На поперечном срезе венозная связка — это гиперэхогенная линия, которая тянется от пупочного сегмента воротной вены (стрелка) и выше соединяется с нижней полой веной (стрелка). Выше венозной связки расположена левая доля, а ниже — хвостатая доля печени.

     Венозная связка на поперечном срезе (белая стрелка)
    Пупочный сегмент ВП НПВ
    Пупочный сегмент левой воротной вены Нижняя полая вена

    Венозный проток не реканализуется при портальной гипертензии. Крайне редко его можно увидеть у новорожденных, которым установлен пупочный катетер.

    Хвостатая доля печени (caudate lobe) — это функционально автономный сегмент. Хвостатую долю кровоснабжают и правая, и левая воротные вены. У худого пациента можно увидеть маленькие веточки воротных вен, проникающие в хвостатую долю (стрелка). Также вы можете увидеть прямой венозный дренаж из воротных вен хвостатой доли в нижнюю полую вену (стрелка). Это защищает хвостатую долю. При заболеваниях печени она поражается менее других областей.

    Кровоснабжение хвостатой доли печени
    Кровоснабжение ХДП Дренаж ХДП
    Веточка от воротной вены проникает в хвостатую долю печени. Сосуд напрямую соединяет воротную вену хвостатой доли с нижней полой веной (IVC).

    ВАЖНО!!! Хвостатая доля иногда выглядит как образование в печени.

    Пример: Если вы видите опухоль в хвостатой доле (стрелка), спросите себя сначала: «Я уверен, что это не псевдообразование?» Ультразвуковой луч проходит через портальные структуры и затухает. Происходит частичное выпадение сигнала и мы видим гипоэхогенное образование. Если вы переместите датчик из области ворот печени и посмотрите под другим углом, то вы убедитесь, что это не образование.

    ХДП как образование

    ВАЖНО!!! Хвостатая доля может увеличиваться, особенно при циррозе печени. Отношение хвостатой доли к правой доле печени (C/RL) — это специфический маркер для цирроза печени:

    • C/RL < 0.6 — норма (не исключает наличие цирроза)
    • C/RL 0.6-0.65 — пограничные значения
    • C/RL > 0.65 — вероятность цирроза 96%
    • C/RL > 0.73 — вероятность цирроза 99%

    Пример: Важно получить полный поперечный срез печени чуть ниже бифуркации главной воротной вены. По линии 3 измеряем расстояние от левого латерального края хвостатой доли до правого латерального края воротной вены — это ширина хвостатой доли (С). А остальное — это ширина правой доли (R или RL). Вычислим соотношение С/R.

     Как измерить отношение хвостатой доли к правой доле печени (C/RL)
    К/П отношение ХДП1
    Линия 1 — парасагиттально через правый латеральный край воротной вены. Линия 2 — парасагиттально через левый латеральный край хвостатой доли. Линия 3 — перпендикулярна линиям 1 и 2, проходит посередине между главной воротной веной и нижней полой веной.

    Сегменты печени на УЗИ

    Печеночные и воротные вены - это основа для анатомического деления печени на доли и сегменты. Сегодня можно удалить пораженный сегмент печени, не повреждая соседние области.

    Печеночные вены проходят между долями и сегментами печени. Они используются как разделители печени на доли и сегменты.

    Пример: На картинке поперечный срез в верхнем отделе печени.  Три печеночные вены впадают в нижнюю полую вену (стрелка). Средняя печеночная вена (MHV) делит печень на правую и левую доли. Правая печеночная вена (RHV) делит правую долю на передние и задние сегменты. Левая печеночная вена (LHV) делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Это видно только в верхнем отделе печени — там, где эти вены располагаются.

    Печеночные вены

    Воротные вены располагаются центрально внутри долей и сегментов печени. Их используют для обозначения сегментов. В воротах печени главная воротная вена делится на правую и левую ветви. Обратите внимание на яркие стенки воротных вен.

    Пример:  Правая воротная вена (RPV) сразу делится на передний (anterior) и задний (posterior) сегменты, RAS и RPS соответственно. Обратите внимание на правую и среднюю печеночные вены (стрелки). Правая печеночная вена делит правую долю на передний и задний сегменты. Средняя печеночная вена и нижняя полая вена делят печень на правую и левую доли.

    Правая воротная вена на поперечном срезе печени
    ППВ ППВ Sonography of the liver + Russian Subtitles Sonography of the liver + Russian Subtitles
    Правая воротная вена делится на правый передний (RAS)  и правый задний (RPS) сегменты. RAS и RPS идут центрально внутри правого переднего и правого заднего сегментов печени. Правая печеночная вена (стрелка) делит правую долю на передний и задний сегмент. Воротные вены RAS и RPS идут центрально через соответствующие сегменты печени. Средняя печеночная вена (стрелка).

    Линия, проведенная через среднюю печеночную вену и нижнюю полую вену, делит печень на правую и левую доли.

    Пример: Левая воротная вена направляется в сторону левой доли. Затем круто поворачивает вперед (стрелка). Единственное место в портальной системе с резким поворотом вперед — это пупочный сегмент воротной вены. Как говорилось выше, разделителями являются печеночные вены. Но в средней части левой доли разделителем является пупочный сегмент воротной вены. Он делит левую долю печени на латеральный и медиальные сегменты. Левый  медиальный (LMS) и левый латеральный (LLS) сегменты воротной вены располагаются центрально в соответствующих сегментах печени.

    ЛВП

     Деление левой доли на латеральный и медиальный сегменты
    ЛДП верх ЛДП середина ЛДП низ

    В верхней части печени левая печеночная вена (LHV) делит левую долю на медиальный (слева от LHV) и латеральный (справа от LHV) сегменты.

    В средней части печени пупочный сегмент левой воротной вены (U) делит левую долю на медиальный (слева от U) и латеральные (справа от U) сегменты.

    В нижних отделах печени серповидная (FL) и круглая связки (яркий треугольник ниже FL) делят левую долю на медиальный (справа) и латеральный (слева) сегменты.

     Воротная вена делит печень на верхние и нижние, а так же передние и задние сегменты
    Печень верх низ Печень перед зад
    В поперечной плоскости главные воротные вены делят печень на верхние (superior) и нижние (inferior) сегменты.

    Во фронтальной плоскости главные воротные вены делят печень на передние (anterior) и задние (posterior) сегменты.

    Учитывая все выше сказанное, на основание УЗИ можно определить в каком сегменте печени находится пораженный участок.

    Печень делится на 8 сегментов
     Сегменты печени по Куино I — хвостатая доля
    II — левый задне-латеральный сегмент
    III — левый передне-латеральный сегмент
    IVa — левый верхне-медиальный сегмент
    IVb — левый нижне-медиальный сегмент
    V — правый передне-нижний сегмент
    VI — правый задне-нижний сегмент
    VII — правый задне-верхний сегмент
    VIII — правый передне-верхний сегмент
    Как понять сегменты печени на УЗИ
    Сегменты печени Копия Новый рисунок (1)
    Копия (2) Новый рисунок (1)

    Деление печени на сегменты  в месте впадения правой, средней и левой печеночных вен в нижнюю полую вену. Печеночные вены идут между сегментами.

    Воротные вены в области бифуркации. Воротные вены идут центрально внутри сегментов печени.

    Задача. Назовите сегмент в котором расположена киста печени.

    Задача

    Ответ: Поперечный срез: место соединения печеночных вен с нижней полой веной находится в верхних отделах печени; средняя печеночная вена отделяет правую долю от левой — киста в правой доле; правая печеночная вена делит правую долю на передний и задний сегменты — киста в переднем сегменте. Следовательно, киста находится в правом передне-верхнем сегменте печени (VIII). Это подтверждается на саггитальном срезе — киста расположена высоко — видно поперечные срезы печеночных вен.

    Доплер сосудов печени

    В норме в основном стволе воротной вены постоянный гепатопетальный (к печени) ток крови  с низкой скоростью 15-28 см/сек.

    Пример: На ЦДК видно, что кровоток в главной воротной вене направлен к печени (красный цвет). Поток крови неравномерный — заметно влияние дыхательных движений и работы сердца.  Поток слегка турбулентный, потому что локализован между двумя капиллярными системами — брыжеечной венозной системой и печеночной венозной системой.

    Доплер ВВ

    Если в правых отделах сердца давление повышенно, то поток крови в воротной вене становится пульсирующим.

    ВАЖНО!!! У маленьких детей печень мягкая и податливая. Пульсация с сердца через синусоиды передается на воротную вену, поэтому при доплере кровоток может иметь пульсирующий характер.

    Пример:  У пациента регургитация на трикуспидальном клапане. При ЦДК воротной вены видно, что поток более пульсирующий, чем в норме. Такие изменения можно увидеть при недостаточности правых отделов сердца и при перикардите.

    Усиленная пульсация главной воротной вены
    Копия (3) Новый рисунок (1) ВВП норма 1

    Когда печень неэластичная, например при циррозе, поток крови  в основном стволе воротной вены сначала становится слишком плоским и ровным, а затем меняет направление.

    Доплер воротной вены при портальной гипертензии
    ВВП норма 2 Новый рисунок (15)

    Поток теряет пульсативность и становится плоским.

    Затем поток может поменять направление — ниже изолинии гепатофугальный кровоток.

    Пример: При ЦДК поток крови по воротной вене непрерывный с потерей пульсации. Такой поток мы наблюдаем при циррозе и фиброзе печени.

    В норме при доплере печеночной артерии быстрое систолическое ускорение сменяет продолжительный гепатопетальный (к печени) ток крови на протяжении всего сердечного цикла. Поток имеет низкую резистивность, или другими словами, достаточно высокий (скоростной) диастолический поток, потому что кровь свободно входит в печень.

    В печеночной артерии и воротной вене гепатопетальный ток крови (к печени). На цветном доплере эти два сосуда, артерия и вена, всегда одинакового цвета. Если вы установите вашу цветную карту красным цветом вверх (поток крови в сторону от  датчика), то оба сосуда будут красными. Если сделать верх синим, то оба сосуда будут синими. Тут нет ничего общего с оксигенацией, доплер показывает направление тока крови.

     Доплер воротной вены и печеночной артерии
    ВВП доплер ПА доплер
    ВВП 2 ПА доплер норма
    При доплере главной воротной вены (стрелка) постоянный гепатопетальный кровоток, заметно влияние дыхательных движений и работы сердца. При доплере печеночной артерии (стрелка) быстрое систолическое ускорение сменяет продолжительный гепатопетальный ток крови на протяжении всего сердечного цикла.

    Воротная вена несет в печень 70-80% объема крови, а печеночная артерия — только 20-30%. Артерия приносит кровь насыщенную кислородом, а воротная вена дезоксигенированную кровь из брыжеечно-селезеночной системы. При циррозе печень становится плотной и неэластичной. Кровь не может свободно поступать в печень через воротную систему. Тогда  компенсаторно увеличивается печеночная артерия.

    Пример: Патологический кровоток в печеночной артерии. Когда резистивность печеночной артерии повышается, то уменьшается диастолический поток. Такая форма кривой встречается после приема пищи, при портальной гипертензии  и при отторжение трансплантата.

    ПА норма

    Особое внимание следует уделять доплеру печеночной артерии у пациентов после пересадки печени. Кривая по типу tardus parvus указывает на послеоперационный стеноз анастомоза печеночной артерии.

    Доплер позволяет выявить послеоперационный стеноз печеночной артерии
    Новый рисунок (4) Новый рисунок (2)
    Новый рисунок (1)
    Новый рисунок
    Форма потока по типу  tardus parvus — слабое движение вверх, увеличенно время систолического ускорения, пропорционально увеличен диастолический кровоток. Кривая по типу tardus parvus указывает на послеоперационный стеноз анастомоза печеночной артерии. За участком стеноза поток крови теряет энергию. Кривые по типу  tardus parvus.

    В норме кровь по печеночным венам движется в направление сердца. Поток направлен от датчика, поэтому при доплере печеночные вены представлены в синем цвете и кривая располагается ниже базовой линии.

    Доплер печеночных вен трехфазный — систолический, диастолический поток и предсердный толчок (выше изолинии). Кровоток имеет пульсирующий характер из-за влияния дыхательных движений и изменения центрального венозного давления, которое передается из правого предсердия. Трехфазная кривая так же отражает податливость паренхимы печени.

    Доплер печеночных вен в норме
    Новый рисунок (17) Новый рисунок (16)
    Доплер печеночных вен в норме. A — сокращение предсердий; S — систола желудочков; V — переполнение предсердий; D — диастола желудочков (трикуспидальный клапан открыт); Vmax — максимальная скорость кровотока в систолу желудочков; Vmin — минимальная скорость кровотока в систолу желудочков, соответствует V-волне. Доплер средней печеночной вены в норме трехфазный — систолический, диастолический поток и предсердный толчок (выше изолинии).

    ВАЖНО!!! Глубокий вдох или проба Вальсавы могут уменьшить пульсативность и выровнять поток.

    Вальсава ПВ

    У пациентов с высоким градиентом венозного давления в печени (HVPG) разница между вдохом (сплошная линия) и выдохом (пунктирная линия) нивелируется

    Новый рисунок (1)
    Доплер печеночных вен у здорового человека.
    Новый рисунок (15)
    Доплер при циррозе печени (высокий градиен давления в печеночных венах).

    Итак, при высоком давление в правых отделах сердца кривая перестает быть 3-х фазной. Из-за того, что печень плотная и неподатливая нарушена пульсативность в сосудах. Сначала пропадает предсердный толчок, а затем форма кривой становится более равномерной, переходя в монофазную. И фактически походит на поток в воротной вене. Мы называем это портализацией печеночного венозного кровотока.

    Доплер печеночных вен
     ПВ  ПВ

    Доплер печеночной вены норма: 3-х фазный поток крови.

    Портализация печеночной вены: поток крови монофазный.

    На ультразвуке мы можем видеть нормальную, центролобулярную или фиброзно-жировую печень.

    Новый рисунок (21) Звездная печень Жировой гепатоз
    Нормальная печень. Центролобулярная печень: яркие стенки воротных вен выделяются на темном фоне — это картина «звездной ночи». Фиброзно-жировая дистрофия печени: паренхима гиперэхогенна, не просматриваются стенки воротных вен (стрелка).

    Нормальную печень мы обсудили выше. Рассмотрим подробнее центролобулярную и фиброзно-жировую печень. На центролобулярной картинке хорошо видно стенки воротных вен, а на фиброзно-жировой их вообще нет. Давайте поговорим почему.

    Центролобуллярная печень на УЗИ

    Центролобулярная печень отечна (в клетках много жидкости), поэтому снижена эхогенность. На этом фоне стенки воротных вен кажутся ярче. Итак, на центролобулярной картинке мы видим яркие стенки воротных вен на темном фоне «ночного неба». Кажется, что воротных вен очень много. На самом деле, их количество не увеличилось, просто изображение более контрастное. Такая картина наблюдается при остром вирусном гепатите, острой правожелудочковой недостаточности, синдроме токсического шока, при лейкозах или лимфоме.

    ВАЖНО!!! Центролобулярную картину печени можно увидеть и у здоровых людей. Обычно это худощавые молодые люди и подростки. Если биохимические показатели крови (АЛТ, АСТ, ГГТ, биллирубин) в норме, то можно с уверенностью сказать, что пациент здоров.

    Фульминантный (молниеносный) гепатит на УЗИ

    Поговорим о  фульминантном (молниеносном) гепатите. Это редкое, но очень тяжелое заболевание, которое легко пропустить.

    Пример: При молниеносном гепатите на ультразвуке печень неоднородна. Зоны пониженной эхогенности с яркими стенками воротных вен чередуются с гиперэхогенными участками. Картина «звездного неба» указывает на острый отек или некроз, а гиперэхогенные участки — это нормальная ткань печени.

    Фульминантный (молниеносный) гепатит на ультразвуке
    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1) Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    Пример: Мужчина 22 лет поступил с желтухой. На УЗИ паренхима печени неоднородна — гипоэхогенные зоны с яркими стенками воротных вен перемежают с участками нормальной эхогенности.  Причина гепатита — это препараты для бодибилдинга. Лекарство вызвало острый гепатит и печеночную недостаточность, что потребовало пересадки печени.

    Фульминантный (молниеносный) гепатит на УЗИ
    Новый рисунок (1) Новый рисунок (15) Новый рисунок (16)

    Пример: Пациентка пришла на прием в поликлинику. При УЗИ печень неоднородна. Женщина была экстренно госпитализирована в отделение неотложной терапии. Выяснилось, что на фоне приема сульфаниламидов развилась печеночная недостаточность. Потребовалась пересадка печени. Припоминаю еще одну больную с подобной картиной. Женщина 33 лет с небольшой желтухой. Ее направили в отделение неотложной терапии. Через 24 часа она скончалась. Вскрытие показало волчаночный миокардит и волчаночный гепатит.

    Фульминантный (молниеносный) гепатит на УЗИ
    Новый рисунок (15) Новый рисунок (1)

    Фиброзно-жировое перерождение печени на УЗИ

    При фиброзно-жировой дистрофии нормальную ткань печени замещает жировая и фиброзная. Печень становится гиперэхогенной. Пропадает контраст между паренхимой и стенками воротных вен.  Жировая инфильтрация печени может быть диффузной и очаговой. Эхоструктура печени может быть однородной или неоднородной.

    Пример: Фиброзно-жировая инфильтрация печени с гомогенной (однородной) эхоструктурой. На фоне гиперэхогенной паренхимы не видно стенок воротных вен (стрелка).

    Фиброзно-жировая инфильтрация печени с однородной эхоструктурой на ультразвуке
    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1) Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    Пример: Выраженная фиброзно-жировая инфильтрация печени: гиперэхогенная паренхима, не видно стенок воротных вен, затухание сигнала — не видно часть диафрагмы. Эхоструктура неоднородна — небольшие округлые образования придают печени неоднородный вид.

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    Пример: Очаговая жировая инфильтрация печени на ультразвуке
    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1) Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)
    Локальное жировое неперерождение — маленький участок сохраненной паренхимы (стрелка). Видно небольшие сосуды внутри. Локальная жировая инфильтрация печени. Нормальная паренхима чередуется с гиперэхогенными зонами жировой инфильтрации.

    Участки сохраненной печени на фоне жировой инфильтрации можно ошибочно принять за образование. Сохранная паренхима встречается подкапсульно, вокруг крупных стволов воротных вен, а так же вокруг правой и левой продольной борозды печени. Чтобы не ошибиться, надо оценить внутреннюю структуру печени и убедиться, что нет смещения сосудистых структур.

    Цирроз печени на УЗИ

    При циррозе происходит фиброзно-жировое перерождение печени. На ультразвуке печень неоднородна, как будто «изъедена молью». На фоне фиброза выделяются гипоэхогенные зоны регенерации. Зоны регенерации могут быть крупными и совсем крошечными (стрелка). «Сморщенная» печень имеет бугристую поверхность. Можно увидеть смещение сосудистых структур. При циррозе часто увеличена хвостатая доля (смотри выше).

    Цирроз печени на ультразвуке
    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1) Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)
    Цирроз печени. Гипоэхогенные зоны регенерации (стрелка) на фоне фиброза. Из-за асцита хорошо просматривается бугристая поверхность печени.

    При циррозе паренхима печени становится тугой и не эластичной, поэтому растет давление в воротной вене.

    ВАЖНО!!! Если вы видите цирроз печени на УЗИ, нужно внимательно поискать признаки портальной гипертензии.

    Портальная гипертензия на УЗИ

    УЗИ признаки портальной гипертензии — это асцит, дилятация воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен, появление коллатералей, увеличение селезенки, патологический доплер сосудов печени.

    Как оценить размер воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен? Воротная вена диаметром более 13 мм считается расширенной. Селезеночная или верхняя брыжеечная вены диаметром больше 10 мм считаются расширенными.

    Диаметр воротной вены на ультразвуке
    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1) Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)
    Основной ствол воротной вены. Измерение левой воротной вены (LPV) и основного ствола воротной вены (MPV).

    Где искать коллатерали при портальной гипертензии? Сначала ищем пищеводно-желудочные анастомозы (стрелка). Затем смотрим коронарные вены желудка, которые могут иметь коллатерали от основного ствола воротной вены и селезеночной вены. Поищем реканализированную пупочную вену, идущую от пупочного сегмента воротной вены прямо к пупку. Так же можно увидеть селезеночно-желудочный и спленоренальный анастомозы.

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    Пищеводно-желудочные анастомозы при портальной гипертензии на ультразвуке
    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1) Sonography of the liver + Russian Subtitles (1) Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)
    Аорта (стрелка). Пищеводно-желудочное соединение. Змеевидный пищеводно-желудочный анастомоз.

    Пример: Реканализация пупочной вены при портальной гипертензии на ультразвуке. На саггитальном срезе через пупочный сегмент левой воротной вены фиксируется гепатофугальный кровоток, направленный из печени в сторону пупка.

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    Пример: Анастомоз селезеночной вены и коронарных вен желудка при портальной гипертензии на ультразвуке. Позади тела поджелудочной железы селезеночная вена. От нее отходит ветвь к коронарным венам желудка (стрелка). В норме не видна.

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    Пример: Селезеночно-желудочный анастомоз при портальной гипертензии на ультразвуке. Селезенка окружена крупными сосудами. Возможно, это селезеночно-желудочные коллатерали (стрелка).

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    Пример: Спленоренальный шунт при портальной гипертензии. На картинке увеличенная селезенка и левая почка. Между селезенкой и почкой видны большие извитые сосуды (стрелка) — это спленоренальный шунт.

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    Для портальной гипертензии характерны специфические изменения доплера сосудов.  Сначала уменьшается скорость кровотока и исчезают дыхательные колебания в основном стволе воротной вены — кривая становится плоской. Затем ток крови может поменять направление.

    Доплер воротной и печеночной вены при портальной гипертензии
    Новый рисунок (16) Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    Доплер воротной вены: кривая становится плоской, затем мы увидим обратный ток крови — кривая сместится ниже изолинии.

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)
    Гепатофугальный кровоток в воротной вене (синий цвет). Гепатопетальный кровоток в печеночной артерии (красный цвет).

    Доплер в печеночной вене: портализация печеночных вен — пропала 3х фазность, кривая плоская.

    При портальной гипертензии печеночные вены теряют нормальную пульсативность. Поток крови из 3х фазного (систолический, диастолический, предсердный толчок) становится плоским и равномерным.

    При портальной гипертензии печеночная артерия может расширяться.

    Пример: Увеличенная печеночная артерия в паренхиме печени при портальной гипертензии. Печеночная триада состоит из желчного протока, воротной вены и печеночной артерии. На ультразвуке хорошо видно воротные вены, а желчный проток и печеночную артерию практически не заметно. Если в паренхиме просматриваются двойные протоки (стрелка), значит расширены или желчные  протоки, или печеночные артерии. Для того чтобы определиться, включаем доплер.  Если одна структура имеет венозный, а другая артериальный кровоток, значит расширена печеночная артерия. В желчном протоке кровоток не определяется.

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    С помощью УЗИ мы можем обнаружить очаговое образование в печени. Однако, только УЗИ недостаточно для проведения дифференциальной диагностики и постановки точного диагноза.  КТ и МРТ гораздо лучше подходят для этого.

    Кистозные образования печени на УЗИ

    Пример: Простая киста печени на ультразвуке. Киста печени, как и любая другая киста в нашем теле, анэхогенна, имеет ровные края и превосходно передает УЗ-сигнал — усиление позади кисты (стрелка).

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    Что еще может выглядит как киста? Старая гематома, эхинококковый абсцесс, билома (ограниченное скопление желчи) и серома (ограниченное скопление серозной жидкости) могут выглядеть как простая киста.

    Пример: Этот пациент приехал из Египта. На ультразвуке обнаружили одиночную кисту в печени. После дополнительных исследований поставлен диагноз эхинококковая киста печени.

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    ВАЖНО!!! Если кистозное образование не очень круглое, возможно, это сосудистая структура — аневризма, артерио-портальная или портально-печеночная фистулы.

    Пример: Множественные кисты печени у взрослых часто ассоциированы с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек (см. картинку).

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    Пример: Множественные кисты печени при эхинококкозе (гидатидной болезни). В организме промежуточного хозяина вокруг каждой личинки эхинококка разрастается соединительная ткань, и формируется гидатидная киста. Чаще всего гидатидные кисты поражают печень, однако встречаются также в селезенке, легких, сердце и головном мозге. Внутри основной кисты могут образоваться дочерние кисты.

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    Множественные кисты в печени могут оказаться кистами желчных протоков.

    Пример: На картинки множественные кисты печени.  Если присмотреться внимательно, то заметно, что кисты соединяются друг с другом в извитую трубчатую систему. Это кисты желчных протоков. Общий желчный проток может быть нормальным (тип 5) или расширен (тип 4).

    Множественные кисты желчных протоков на ультразвуке
    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1) Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    Тип 4 — расширенные желчные протоки повсюду в печени и мешковидное расширение общего желчного протока.

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    Тип 5 (болезнь Кароли) — расширение внутрипеченочных желчных протоков, без дилатации общего желчного протока.

    Существует 5 типов кист желчных протоков.  При 4 и 5 типе на ультразвуке определяются множественные кисты.

    Кистозные образования с неоднородной эхоструктурой в печени

    Что скрывается за кистозным образованием с неоднородной эхоструктурой? Это может быть:

    • геморрагическая или инфицированная киста;
    • гематома;
    • абсцесс;
    • билома (изолированное скопление желчи);
    • серома;
    • большая билиарная цистаденома;
    • метастазы злокачественных опухолей с кистозной или некротической дегенерацией.

    Пример: Кистозное образование с неоднородной эхоструктурой (стрелка) — это абсцесс печени. Печеночный абсцесс содержит жидкую фракцию и осадок.

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    Пример: Абсцесс печени с пузырьками газа на ультразвуке. Если печеночный абсцесс содержит пузырьки или карманы газа, то до задней стенки абсцесса образуется тень.  Это затрудняет диагностику.

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    Пример: Изоэхогенный абсцесс печени на ультразвуке. Абсцесс полностью заполнен гноем, поэтому он изоэхогенен печени (стрелка). Абсцесс имитирует ткань печени. Такой абсцесс легко не заметить. Надо обратить внимание на отсутствие сосудов и легкий краевой эффект от изогнутой поверхности абсцесса.

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    Пример: Эхинококковая киста печени на ультразвуке. На ультразвуке обнаружено кистозное образование с извитой мембраной, похожей на лилию (стрелка) — это внутренняя мембрана эхинококковой кисты. Пациент путешествовал и мог привезти «сувенир» — эхинококковую кисту. Следует иметь ввиду, что такая киста растет на 1-5 см в год.

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    Кистозное образование с неоднородной эхоструктурой может оказаться доброкачественным или злокачественным образованием, а так же метастазом. На картинке снизу эхинококковая киста с внутренней перегородкой и метастазы.  Нет никаких специфических признаков, которые позволят определиться с диагнозом без дополнительных методов исследования.

    Кистозные образования с неоднородной эхоструктурой в печени
    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1) Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)
    Эхинококковая киста печени с внутренней перегородкой. Метастазы в печени.

    Гипоэхогенные образования печени на УЗИ

    Нет специфических узи-признаков для дифференциальной диагностики гипоэхогенных образований печени. Гипоэхогенным образованием в печени может оказаться:

    • абсцесс;
    • аденома;
    • фокальная нодулярная гиперплазия;
    • типичная или атипичная гемангиома;
    • локальное жировое неперерождение;
    • микроабсцессы;
    • злокачественное образование;
    • метастазы;
    • лимфома.

    Пример: Гипоэхогенное образование в печени. Это доброкачественное образование — фокальная нодулярная гиперплазия. Диагноз был подтвержден на МРТ.

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    В литературе описывают, что для фокальной нодулярной гиперплазии характерен центральный рубец (белая стрелка). Однако, это не может быть диагностическим критерием.

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    На картинке два образования с центральным рубцом. Это гепатоцеллюлярная карцинома и гигантская гемангиома печени.

    Образования печени с центральным рубцом
    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1) Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)
    Гепатоцеллюлярная карцинома с центральным рубцом (стрелка). Гигантская гемангиома с центральным рубцом (стрелка).

    ВАЖНО!!! Наличие центрального рубца не может служить характерным диагностическим признаком в 100% случаев.

    Гомогенные гиперэхогенные образования печени очень часто оказываются гемангиомами. Гемангиомы обычно обнаруживают случайно у молодых пациентов.

    Гиперэхогенные образования до 3 см в диаметре в печени
    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1) Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)
    Гемангиома печени — округлое гиперэхогенное образование. Гемангиома печени — небольшое округлое гиперэхогенное образование.

    ВАЖНО!!! Некоторые образования могут выглядеть как гемангиома. Если пациент старше 40 лет и имеет болезненные симптомы надо провести дополнительные обследования для уточнения диагноза.

    Атипичные гемангиомы печени на ультразвуке
    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1) Sonography of the liver + Russian Subtitles (1) Sonography of the liver + Russian Subtitles (1) Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)
    Гетерогенная (неоднородная) гемангиома печени. Не полностью гиперэхогенная гемангиома печени. Гемангиома с кистозной полостью. Гипоэхогенная гемангиома печени.

    Гиперэхогенные образования печени на УЗИ

    Как дифференцировать гиперэхогенные образования в печени? Нет специфических ультразвуковых признаков, которые позволят установить точный диагноз без дополнительных исследований. Гиперэхогенными могут быть:

    • гемангиома;
    • абсцесс;
    • геморрагическая киста;
    • локальный жир;
    • аденома;
    • фокальная нодулярная гиперплазия;
    • злокачественная опухоль;
    • метастаз;
    • гепатоцеллюлярная карцинома;
    • лимфома.

    Пример:  Гиперэхогенное образование в печени оказалось метастазом рака щитовидной железы.

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    Множественные солидные (плотные) образования в печени на УЗИ

    Если на ультразвуке выявлены множественные солидные образования в печени проводим дифференциальную диагностику с метастазами, метастазами и метастазами. Чтобы понять, откуда они, следует тщательно изучить историю болезни.

    Другая патология может имитировать метастазы.

    Множественные солидные образования в печени
    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1) Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)
    Узлы регенерации печени при циррозе. Лимфома в печени.

    Пример: Пациент с множественными гипоэхогенными образованиями на ультразвуке. Это множественная атипичная гемангиома.

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    Пример: Пациен с маленькими гипоэхогенными образованиями в печени. Это микроабсцессы у больного с подавленными иммунитетом.

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    Итак, множественные гипоэхогенные солидные образования не всегда оказываются метастазами.

    Некоторые метастазы кальцифицируются. Обычно это расценивают как метастазы рака толстой кишки. Кальцифицированные метастазы так же можно видеть при раке яичника, молочной железы, желудка, поджелудочной железы, остеосаркоме, лейомиосаркоме, хондросаркоме, тератокарциноме.

    Пример: Кальцифицированный метастаз рака толстой кишки в печени.

    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)

    Под контролем ультразвука можно провести биопсию образований или дренаж абсцесса печени.

    Манипуляции под контролем ультразвука
    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1) Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)
    Игла (стрелка) под контролем ультразвука направляется в образование и берется биопсия. Игла под контролем ультразвука направляется в абсцесс и производится дренаж содержимого.

    ВАЖНО!!! Когда вы видите метастазы в печени, надо подумать об осложнениях, вызываемых этими метастазами. Например, сегментарная обструкция желчных путей. Вы должны тщательно перепроверить сосуды. Есть ли инвазия метастазов в сосуды? Есть ли инвазия в воротные и печеночные вены? Некроз, кровоизлияния, суперинфекция — все это возможные осложнения метастазов в печени.

    Осложнения метастазов печени на ультразвуке
    Sonography of the liver + Russian Subtitles (1) Sonography of the liver + Russian Subtitles (1)
    Сегментарное расширение желчных протоков вследствие метастазов в печени. Это больной с гепатоцеллюлярной карциномой в левой доле. Опухоль проросла в основной ствол воротной вены — опухолевый тромбоз.

    В лекции рассмотрены ультразвуковые характеристики нормальной печени, а так же диффузные и очаговые поражения печени. Большой раздел посвящен доплеру сосудов печени в норме и при патологии.

    Спасибо за внимание.

    26 фев 2014, 11:39

    admin

    Источник: http://diagnoster.ru/uzi/lektsiya-po-uzi-pecheni-p...

    Скринкасты

     

     

    sharpformen.ru © 2014


    Новости | Простатит | Дальнозоркость